(１) 目標設定等支援・管理料は、要介護被保険者等に対するリハビリテーションの実施において、定期的な医師の診察、運動機能検査又は作業能力検査等の結果、患者との面接等に基づき、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が患者と共同して、個々の患者の特性に応じたリハビリテーションの目標設定と方向付けを行い、またその進捗を管理した場合に算定する。

(２) 医師及びその他の従事者は、共同して目標設定等支援・管理シート（別紙様式23の５又はこれに準じた様式）を作成し、患者に交付し、その写しを診療録に添付すること。

(３) 医師は、作成した目標設定等支援・管理シートに基づき、少なくとも次に掲げる内容について、医師が患者又は患者の看護に当たる家族等（以下この区分番号において「患者等」という。）に対して説明すること。また、説明を受けた患者等の反応を踏まえ、必要に応じて適宜、リハビリテーションの内容を見直すこと。

(４) 医師は、(３)の説明について、その内容、当該説明を患者等がどのように受け止め、どのように反応したかについて診療録に記載すること。

(５) 当該患者が、以後、介護保険によるリハビリテーション等のサービスの利用が必要と思われる場合には、必要に応じて介護支援専門員と協力して、患者等に介護保険による訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション等を提供する事業所（当該保険医療機関を含む。）を紹介し、見学、体験（入院中の患者以外の患者に限る。）を提案すること。

（答）支払いの方式にかかわらず、当該患者が介護保険のリハビリテーションを受けた日数が１月に５回を超えないことが要件である。なお、目標設定等支援・管理料を算定した患者に介護保険のリハビリテーションを紹介した医療機関は、紹介先の事業所への照会等によって、当該患者による介護保険のリハビリテーションの利用が暦月で５日を超えたことがあるかを把握し、当該患者を他の保険医療機関に紹介する場合等にも当該情報が引き継がれるよう留意すること。

（答）できる。

（答）リハビリテーション料を算定する月の前月を１月目と数えた上で、３月目の初 日以降に目標設定等支援・管理料を算定していない場合が該当し、例えば、以下 の期間に算定していない場合をいう。

例１）10月１日に脳血管疾患等リハビリテーションを算定する場合 ７月１日～10月１日

例２）10月25日に脳血管疾患等リハビリテーションを算定する場合７月１日～10月25日

（答）目標設定等支援・管理料を継続して算定する必要がある場合には、直近の算定 日が属する月を１月目と数えた上で、４月目の初日以降に算定可能であり、例え ば、以下のとおり算定可能である。

例１）７月１日に目標設定等・支援管理料を算定した場合 10月１日以降に再度算定可能

例２）７月25日に目標設定等・支援管理料を算定した場合 10月１日以降に再度算定可能

（答）可能である。ただし、リハビリテーションを必要とする疾患が２つ以上にわた る患者であっても、患者の状態を総合的に勘案した目標設定等支援・管理料が行 われることが適切であり、「初回の場合」を再算定した後に、継続して目標設定 等支援・管理料（２回目以降の場合）の算定が必要な場合は、３月に１回の算定 に限られること。

（答）算定要件を満たしている場合には算定可能。目標設定等支援・管理料は、脳血 管疾患等リハビリテーション等を実施している要介護被保険者等である患者に対 し、必要な指導等を行った場合に、３月に１回に限り算定可能となっているが、 転院の場合に限り、転院元の保険医療機関での算定から３月を経過していなくと も差し支えない。

（答）目標設定等支援・管理料は、要介護被保険者等に対し、脳血管疾患等リハビリ テーション等を実施する場合の目標設定等の取り組みについて評価したものであ り、患者が要介護被保険者等である旨の通知を受け取る等して、その事実を知り 得た日から、この取り組みが行われることを想定している。 したがって、①、②のいずれの場合においても、市区町村による要介護認定・ 要支援認定等結果通知書の通知日から速やかに目標設定等支援・管理料を算定す ることが可能である。 なお、標準的算定日数の３分の１を経過後に、疾患別リハビリテーションを実 施する際の、過去３月以内に目標設定等支援・管理料を算定していないことによ る減算については、要介護認定・要支援認定等結果通知書の通知日が属する月及 びその翌月に行った疾患別リハビリテーションについては、適用されない。 また、通知日が属する月の翌々月以降の取扱いについては、「疑義解釈資料の 送付について（その７）」（平成28年９月15日付け事務連絡）の問８のとおりで あること。