特定保健医療材料（その他） 【071～100】
072 人工骨頭帽 239,000円
073 髄内釘 (１) 髄内釘 て い ① 一般型 206,000円 ② 横止め型 135,000円 ③ 大腿骨頸部型 152,000円 ④ 集束型 7,500円 ⑤ 可変延長型 315,000円 (２) 横止めスクリュー ① 標準型 15,500円 ② 大腿骨頸部型 33,400円 ③ 特殊型 17,300円 (３) ワッシャー・ナット 19,900円 (４) 位置情報表示装置（プローブ・ドリル） 23,000円
074 固定釘 (１) 平面型 16,800円 (２) 立体特殊型 30,100円 (３) 高位脛骨骨切り用 91,400円
075 固定用金属線 (１) 金属線 ① ワイヤー １㎝当たり17円 ② ケーブル 40,000円 ③ バンド １㎝当たり238円 (２) 大転子専用締結器 123,000円
(42) 固定用金属線 ア 高分子ポリエチレン製のケーブルは、脊椎の固定に使用した場合に、固定用金属 線として算定する。 イ ワイヤーについては、使用した長さにより算定する。
076 固定用金属ピン (１) 創外固定器用 ① 標準型 29,100円 ② 抗緊張ピン ア 一般型 13,800円 イ 特殊型 26,500円 (２) 一般用 ① 標準型 496円 ② リング型 496円
(43) 固定用金属ピン 骨接合用器具器械（類別許可品目）として届出されたガイドピンは算定できない。
077 人工靱帯 じ ん (１) 固定器具なし 56,600円 (２) 固定器具つき 62,600円
078 人工骨 (１) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー １ｇ当たり6,270円 イ 多孔体 １mL当たり13,500円 ウ 骨形成促進型 １mL当たり47,100円 エ 形状賦形型 １mL当たり16,500円 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー １ｇ当たり13,300円 イ 多孔体 ⅰ 一般型 １mL当たり14,400円 ⅱ 蛋白質配合型 １mL当たり15,100円 (２) 専用型① 人工耳小骨 11,600円 ② 開頭穿孔術用 9,470円 せ ん ③ 頭蓋骨・喉頭気管用 43,600円 ④ 椎弓・棘間用 35,000円 きよく ⑤ 椎体固定用 ア １椎体用 159,000円 イ その他 326,000円 ⑥ 骨盤用 ア 腸骨稜用 64,600円 イ その他 174,000円 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 30,100円 ⑧ 椎体骨創部閉鎖用 １mL当たり15,800円 ⑨ スクリュー併用用 １mL当たり14,000円
(44) 人工骨 ア 人工骨は、それぞれ以下の場合に算定できる。 ａ 骨髄炎、骨・関節感染症、慢性関節疾患、代謝性骨疾患、外傷性骨疾患若しく は骨腫瘍の病巣掻爬後の補填に用いた場合、これらの疾患の治療のために自家骨 移植を行った結果その欠損部位の補填を目的として使用した場合、頭蓋欠損部若 しくは骨窓部の充填に使用した場合又は鼓室形成術に使用した場合 ｂ 汎用型・非吸収型・骨形成促進型については、新鮮な長管骨の骨折で骨欠損の 著しい場合において、欠損部位の補填に使用した場合 ｃ 椎弓・棘間用、椎体固定用については、原発性脊椎悪性腫瘍若しくは悪性腫瘍 の脊椎転移後の際の脊椎固定又は脊椎症、椎間板ヘルニア若しくは脊椎分離・す べり症に対する脊椎固定を行う場合ｄ 専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうちトルコ鞍プレートについては、下垂体又は 視床下部の腫瘍摘除の結果としてトルコ鞍の欠損部補填を行う場合 ｅ 専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうち眼窩底スペーサについては、眼窩床骨折整 復を行う場合 ｆ 専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうち下顎骨補綴材については、下顎骨腫瘍又は 下顎骨外傷の治療として欠損補填を行う場合 ｇ 骨盤用・腸骨稜用については、腸骨稜を移植骨として採取した後の欠損補填を 行う場合 ｈ キールボンについては、骨移植に使用した場合 イ スクリュー併用用はスクリュー１本当たり２mLを限度に算定する。
079 骨セメント (１) 頭蓋骨用 １ｇ当たり610円 (２) 人工関節固定用 １ｇ当たり303円 (３) 脊椎用 １ｇ当たり531円
(45) 骨セメント ア 頭蓋骨用 頭蓋骨に用いた場合に算定する。 イ 人工関節固定用 人工関節（股関節、膝関節）置換術を行う際の固定を目的として用いた場合に算 定する。 ウ 脊椎用 ａ 経皮的椎体形成術に用いた場合に算定する。 ｂ 副作用発生時に全身麻酔による手術が行える体制が整備されている施設におい て使用すること。
080 合成吸収性骨片接合材料 (１) スクリュー ① 一般用 61,700円 ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用 33,700円 (２) 中空スクリュー 69,500円 (３) ストレートプレート 38,500円 (４) その他のプレート 53,900円 (５) 骨・軟部組織固定用アンカー 53,000円 (６) ボタン 81,200円 (７) ワッシャー 17,000円 (８) ピン ① 一般用 39,800円 ② 胸骨・肋骨用 36,100円 ろ つ (９) シート・メッシュ型（15㎠以上25㎠未満） 68,300円 (10) シート・メッシュ型（25㎠以上） 109,000円 (11) 頭蓋骨閉鎖用クランプ ① 一般型 39,200円 ② 簡易型 19,100円
(45-2) 合成吸収性骨片接合材料 頭蓋骨閉鎖用クランプ・一般型は、頭蓋骨の成長が見込まれる小児患者に対して使 用した場合に算定できる。
081 脳動脈瘤手術クリップ りゆう (１) 標準型 17,700円 (２) 特殊型 19,800円
082 脳血流遮断用クリップ 7,890円
083 脳動静脈奇形手術用等クリップ (１) 一般型 2,280円 (２) バネ型 6,170円
084 人工硬膜 (１) 非吸収型 １㎠当たり839円 (２) 吸収型 １㎠当たり1,270円
085 脳深部刺激装置用リードセット（４極用） 142,000円
086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード (１) リードセット ① ４極又は８極 173,000円② 16極以上 367,000円 (２) アダプター 34,800円
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (１) 疼痛除去用（４極用） 1,330,000円 (２) 疼痛除去用（８極用） 1,470,000円 (３) 振戦軽減用（４極用） ① 標準型 1,240,000円 ② ＭＲＩ対応型 1,240,000円 (４) 疼痛除去用（16極以上用） ① 標準型 1,640,000円 ② ＭＲＩ対応型 1,720,000円 (５) 疼痛除去用（16極以上用）充電式 ① 標準型 1,870,000円 ② ＭＲＩ対応型（32極用） 1,870,000円 (６) 疼痛除去用（16極以上用）充電式・体位変換対応型 ① 標準型 2,030,000円 ② ＭＲＩ対応型 2,120,000円 (７) 振戦軽減用（16極以上用）充電式 ① 標準型 2,090,000円 ② ＭＲＩ対応型 2,090,000円
(46) 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード、植込型脳・脊髄電気刺 激装置 ア 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード ８極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセット は、４極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセット ２本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。 イ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 ａ 植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（４極用）・標準型）、植込型脳・ 脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（４極用）・ＭＲＩ対応型）、植込型脳・脊髄 電気刺激装置（振戦軽減用（16極以上用）充電式・標準型）及び植込型脳・脊髄 電気刺激装置（振戦軽減用（16極以上用）充電式・ＭＲＩ対応型）は、薬物療法 によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用 した場合に、１回の手術に対し２個を限度として算定できる。 ⅰ 振戦 ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害 ⅲ ジストニア ｂ 植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場合等においては 算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。 ウ ＭＲＩに対応していないリードと組み合わせて、植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（４極用）・ＭＲＩ対応型）、植込型脳・脊髄電気刺激装置（疼痛除去用 （16極以上用）・ＭＲＩ対応型）、植込型脳・脊髄電気刺激装置（疼痛除去用（16 極以上用）充電式・ＭＲＩ対応型（32極用））、植込型脳・脊髄電気刺激装置（疼 痛除去用（16極以上用）充電式・体位変換対応型・ＭＲＩ対応型）又は植込型脳・ 脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（16極以上用）充電式・ＭＲＩ対応型）を使用する 場合は、それぞれ植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（４極用）・標準型）、 植込型脳・脊髄電気刺激装置（疼痛除去用（16極以上用）・標準型）、植込型脳・ 脊髄電気刺激装置（疼痛除去用（16極以上用）充電式・標準型）、植込型脳・脊髄 電気刺激装置（疼痛除去用（16極以上用）充電式・体位変換対応型・標準型）又は 植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（16極以上用）充電式・標準型）を算定 する。
088 脳波測定用頭蓋内電極 (１) 硬膜下電極（10極以下） 46,300円 (２) 硬膜下電極（11極以上） 87,600円 (３) 深部電極 36,500円
089 涙点プラグ 4,000円
090 人工内耳用材料 (１) 人工内耳用インプラント（電極及び受信－刺激器） 1,620,000円 (２) 人工内耳用音声信号処理装置 ① 標準型 923,000円 ② 残存聴力活用型 915,000円 (３) 人工内耳用ヘッドセット ① マイクロホン 38,400円 ② 送信コイル 10,700円 ③ 送信ケーブル 2,730円 ④ マグネット 7,880円 ⑤ 接続ケーブル 4,400円
(47) 人工内耳用材料 ア 人工内耳用材料の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、 単なる機種の交換等の場合は算定できない。 イ 携帯型又は耳掛け型の選択できる人工内耳用音声信号処理装置については、いず れか一方を選択し算定できる。 なお、耳掛け型を選択した場合は、人工内耳用音声信号処理装置及び人工内耳用 ヘッドセットの材料価格を合算して算定する。 ウ 人工内耳用ヘッドピースは、マイクロホン、送信コイル、送信ケーブル、マグネ ットを合算して算定する。人工内耳用ヘッドピースケーブルは、接続ケーブルで算 定する。 エ 耳掛け型のケーブル付き送信コイルは、送信コイルと送信ケーブルを合算して算 定する。
091 削除
092 鼻孔プロテーゼ 3,870円
093 人工喉頭 (１) 音声回復用人工補装具 ① 一般型 9,630円 ② 長期留置型 44,600円 (２) 呼気弁 51,700円
094 気管・気管支ステント (１) 一時留置型 ① ストレート型 52,400円 ② Ｙ字型 52,800円 (２) 永久留置型 143,000円
(48) 気管・気管支ステント 気管・気管支ステントは、１回の手術に対し１個を限度として算定する。
095 食道用ステント 127,000円
(49) 食道用ステント 食道用ステントは、１回の手術に対し１個を限度として算定する。
096 胃・食道静脈瘤圧迫止血用チューブ りゆう (１) 食道止血用 29,000円 (２) 胃止血用 29,700円 (３) 胃・食道止血用 56,600円
097 食道静脈瘤硬化療法用セット りゆう (１) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 4,180円 りゆう せ ん (２) 食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用バルーン 7,070円 りゆう (３) 食道静脈瘤硬化療法用止血バルーン 4,420円 りゆう (４) 食道静脈瘤硬化療法用ガイドチューブ 33,600円
(49-2) 食道静脈瘤硬化療法用セット 食道静脈瘤硬化療法用セットの材料価格には、オーバーチューブの費用が含まれ別 に算定できない。
098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット りゆう さ つ (１) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット（単発式） 15,100円 りゆう さ つ (２) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット（連発式） 24,200円
(50) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット ア 実際に使用したセット数にかかわらず、１日につき１個のみ算定する。 イ 内視鏡的食道静脈瘤結紮セットの材料価格には、デバイス（ワイヤー、アダプタ 及びリング）及びオーバーチューブの費用が含まれ別に算定できない。
099 組織代用人工繊維布 (１) 心血管系用 ① 血管用フェルト・ファブリック １㎠当たり131円 ② 心膜シート １㎠当たり400円 ③ 心血管修復パッチ一般用 １㎠当たり1,320円 ④ 心血管修復パッチ小児用 １㎠当たり1,590円 (２) ヘルニア修復・胸壁補強用 ① 一般 １㎠当たり74円 ② 形状付加型 19,100円 ③ 腹膜欠損用 １㎠当たり405円 (３) 臓器欠損補強用 １㎠当たり164円 (４) 自動縫合器対応用 ２枚１組17,300円 (５) プレジェット・チューブ 222円
(51) 組織代用人工繊維布 生体由来材料は、開心根治術の場合に算定できる。
100 合成吸収性癒着防止材 １㎠当たり171円
(52) 合成吸収性癒着防止材 合成吸収性癒着防止材を、女子性器手術後の卵管及び卵管采の通過・開存性の維持 以外の目的で使用した場合には、373.38㎠を限度として算定できる。