特定保健医療材料（その他） 【101～125】
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (１) 真皮に至る創傷用 １㎠当たり6円 (２) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 １㎠当たり10円 ② 異形型 １ｇ当たり37円 (３) 筋・骨に至る創傷用 １㎠当たり25円
(53) 皮膚欠損用創傷被覆材 ア 主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所 定点数に含まれ、別に算定できない。イ 皮膚欠損用創傷被覆材は、いずれも２週間を標準として、特に必要と認められる 場合については３週間を限度として算定できる。また、同一部位に対し複数の創傷 被覆材を用いた場合は、主たるもののみ算定する。 ウ 皮膚欠損用創傷被覆材は、以下の場合には算定できない。 ａ 手術縫合創に対して使用した場合 ｂ 真皮に至る創傷用を真皮に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合 ｃ 皮下組織に至る創傷用・標準型又は皮下組織に至る創傷用・異形型を皮下組織 に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合 ｄ 筋・骨に至る創傷用を筋・骨に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合
102 真皮欠損用グラフト １㎠当たり452円
(54) 真皮欠損用グラフト ア 真皮欠損用グラフトについては、１局所に２回を限度として算定する。 なお、縫縮可能な小さな創に用いた場合は算定できない。 イ 真皮欠損用グラフトについては、口蓋裂手術創の口腔粘膜欠損の修復に用いた場 合又は熱傷、外傷、手術創の骨、腱、筋肉等が露出した重度の真皮・軟部組織欠損 創の修復に用いた場合に算定できる。
103 非固着性シリコンガーゼ (１) 広範囲熱傷用 1,060円 (２) 平坦部位用 139円 た ん (３) 凹凸部位用 326円
104 ゼラチンスポンジ止血材 1,220円
(55) ゼラチンスポンジ止血材 ゼラチンスポンジ止血材については痔疾患術後における直腸肛門部の止血のために 用いた場合に算定できる。
105 デキストラノマー １ｇ当たり142円
(56) デキストラノマー デキストラノマーは、下腿潰瘍、第Ⅱ度熱傷、第Ⅲ度熱傷若しくは消化管瘻周囲皮 膚炎の浸出性創面、褥瘡又は術創に対して、２週間（改善傾向が明らかな場合は、３ 週間）を限度として算定できる。
106 微線維性コラーゲン １ｇ当たり12,800円
(57) 微線維性コラーゲン ア 微線維性コラーゲンは、肝、膵、脾、脳、脊髄の実質性出血及び硬膜出血並びに 脊椎・脊髄手術における硬膜外静脈叢・硬膜近傍骨部、大動脈切開縫合吻合部（人 工血管を含む。）、心臓切開縫合閉鎖部、心臓表面、ＡＣバイパス吻合部、胸骨断 面、肺切離面、胸膜剥離面及び縦隔リンパ節郭清部、関節手術における骨切り面、 子宮実質、膀胱・骨盤内腹膜・直腸剥離面、傍大動脈リンパ節郭清部、骨盤内リン パ節郭清部、骨盤底又は骨盤壁からの出血で、結紮、レーザーメス又は通常の処置 による止血が無効又は実施できない場合において、止血に使用した場合に算定する。 イ 微線維性コラーゲンは、粉末状のもの、シート状のもの又は綿状のものにかかわ らず算定できる。 ウ ゼラチン止血・接着剤は、解離性大動脈瘤の解離腔、大動脈切開縫合吻合部（人 工血管を含む。）、ＡＣバイパス吻合部又は肺若しくは肝切離面に対し、結紮、レ ーザーメス又は通常の処置による止血・閉鎖が無効又は実施できない場合におい て、止血・閉鎖のために使用した場合に算定できる。
107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 27,900円
(58) 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料は、経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切 除術、経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）、経皮的冠動脈ステント留 置術又は末梢動脈（頸動脈、腎動脈、四肢の動脈）の経皮的血管形成術を実施した患 者の日帰り又は早期退院を目的とした大腿動脈穿刺部位の止血を行う場合に、５Fr以上のイントロデューサーシースを使用した症例であって、当該患者が手術の翌々日までに帰宅した場合に限り１セットについてのみ算定できる。 ただし、手術後１週間以内に入院した場合は算定できない。
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (１) 標準型 ① 標準機能 ア 近位カテーテル ⅰ 標準型 22,300円 ⅱ 内視鏡型 42,800円 イ リザーバー 20,700円 ウ バルブⅰ 圧固定式 47,800円 ⅱ 流量調節・圧可変式 179,000円 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型 30,600円 ⅱ 細径一体型 26,500円 オ コネクタ ⅰ ストレート 7,690円 ⅱ スリーウェイ 12,200円 ② 特殊機能 65,900円 (２) ワンピース型 58,100円
(59) 頭・静脈、腹腔シャントバルブ カテーテル、バルブ、リザーバー、コネクタのいずれかが組み合わされ、一体化さ れたものについては、それぞれ算定して差し支えない。
109 胸水・腹水シャントバルブ (１) シャントバルブ 172,000円 (２) 交換用部品 ① カテーテル ア 腹腔・胸腔用 23,800円 イ 静脈用 26,300円 ② コネクタ 4,740円
110 植込型輸液ポンプ 1,390,000円
111 植込型輸液ポンプ用髄腔カテーテル く う (１) 標準型 71,000円 (２) 強化型 87,400円
112 ペースメーカー (１) シングルチャンバ ① 標準型 558,000円 ② ＭＲＩ対応型 751,000円 (２) デュアルチャンバ（Ⅰ型・Ⅱ型） 660,000円 (３) デュアルチャンバ（Ⅲ型） 478,000円 (４) デュアルチャンバ（Ⅳ型） ① 標準型 739,000円 ② ＭＲＩ対応型 986,000円 (５) トリプルチャンバ（Ⅰ型） ① 標準型 1,390,000円 ② 極性可変型 1,520,000円 (６) トリプルチャンバ（Ⅱ型） ① 単極用又は双極用 ア 標準型 1,630,000円 イ ＭＲＩ対応型 1,670,000円 ② ４極用 1,700,000円 (７) トリプルチャンバ（Ⅲ型） ① 標準型 1,620,000円 ② 自動調整機能付き 1,690,000円
(59-2) ペースメーカー ＭＲＩに対応していないリードと組み合わせて、シングルチャンバ・ＭＲＩ対応型、 デュアルチャンバ（Ⅳ型）・ＭＲＩ対応型又はトリプルチャンバ（Ⅱ型）・単極用又 は双極用・ＭＲＩ対応型を使用する場合は、それぞれシングルチャンバ・標準型、デ ュアルチャンバ（Ⅳ型）・標準型又はトリプルチャンバ（Ⅱ型）・単極用又は双極用 ・標準型を算定する。
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (１) リード ① 経静脈リード ア 標準型 114,000円 イ シングルパスＶＤＤリード 154,000円 ウ 誤感知防止型 124,000円 エ ４極 139,000円 ② 心筋用リードア 単極 104,000円 イ 双極 135,000円 (２) アダプター 27,600円 (３) アクセサリー 4,610円
(60) 植込式心臓ペースメーカー用リード、体外式ペースメーカー用カテーテル電極 ア 植込式心臓ペースメーカー用リード 植込式心臓ペースメーカー用リードを植込型除細動器に接続し使用した場合は、 そのリードの機能に応じ、経静脈リードの標準型又は誤感知防止型として算定する。 イ 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 ａ 心臓電気生理学的検査機能付加型の「心房内・心室内全域型」、「アブレーシ ョン機能付き・標準型」又は「アブレーション機能付き・接触情報感知機能付き」 を算定する場合は、区分番号「Ｋ５９５」経皮的カテーテル心筋焼灼術の三次元 カラーマッピング加算は算定できない。 ｂ 心臓電気生理学的検査機能付加型の「心房内・心室内全域型」と、「アブレー ション機能付き・標準型」又は「心房内・心室内全域型」と「アブレーション機 能付き・接触情報感知機能付き」の両方を使用した場合は、主たるもののみ算定 する。
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (１) 一時ペーシング型 18,400円 (２) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 61,000円 ② 冠状静脈洞型 87,800円 ③ 房室弁輪部型 191,000円 ④ 心房内・心室内全域型 396,000円 ⑤ アブレーション機能付き ア 標準型 292,000円 イ 接触情報感知機能付き 388,000円 ⑥ 温度センサー付き 90,200円 ⑦ 除細動機能付き 226,000円
115 体表面ペーシング用電極 4,400円
116 体外式ペースメーカー用心臓植込ワイヤー (１) 単極 ① 固定機能あり 4,460円 ② 固定機能なし 2,720円 (２) 双極以上 6,630円
117 植込型除細動器 (１) 植込型除細動器（Ⅲ型） ① 標準型 2,870,000円 ② ＭＲＩ対応型 3,140,000円 ③ 皮下植込式電極併用型 3,060,000円 (２) 植込型除細動器（Ⅴ型） ① 標準型 2,890,000円 ② ＭＲＩ対応型 3,300,000円
(60-2) 植込型除細動器 ＭＲＩに対応していないリードと組み合わせて、植込型除細動器（Ⅲ型）・ＭＲ Ｉ対応型又は植込型除細動器（Ⅴ型）・ＭＲＩ対応型を使用する場合は、それぞれ 植込型除細動器（Ⅲ型）・標準型又は植込型除細動器（Ⅴ型）・標準型を算定する。
118 植込型除細動器用カテーテル電極 (１) 植込型除細動器用カテーテル電極（シングル） 829,000円 (２) 植込型除細動器用カテーテル電極（マルチ（一式）） 200,000円 (３) アダプター 263,000円 (４) 植込型除細動器用カテーテル電極（皮下植込式） 870,000円
(60-2-2) 植込型除細動器用カテーテル電極 アダプターは、除細動閾値が高く、除細動電極の追加が必要となった患者に対し て使用した場合に限り算定できる。
119 機械弁 791,000円
120 生体弁 (１) 異種大動脈弁 794,000円 (２) 異種心膜弁(Ⅰ) 537,000円 (３) 異種心膜弁(Ⅱ) 953,000円
121 弁付きグラフト（生体弁） 810,000円
122 人工弁輪 (１) 僧帽弁用 273,000円 (２) 三尖弁用 274,000円 せ ん (３) 僧帽弁・三尖弁兼用 261,000円
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル しやく (１) 熱アブレーション用 ① 標準型 143,000円 ② イリゲーション型 168,000円③ バルーン型 496,000円 (２) 冷凍アブレーション用 ① バルーン型 637,000円 ② 標準型 157,000円
124 ディスポーザブル人工肺（膜型肺） (１) 体外循環型（リザーバー機能あり） ① 一般用 126,000円 ② 低体重者・小児用 132,000円 (２) 体外循環型（リザーバー機能なし） ① 一般用 98,000円 ② 低体重者・小児用 126,000円 (３) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用 144,000円 ② 低体重者・小児用 152,000円
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (１) 一般型 ① 抗血栓性あり 68,600円 ② 抗血栓性なし 49,400円 (２) 長期使用型 74,000円
(61) 遠心式体外循環用血液ポンプ ア 遠心式体外循環用血液ポンプは、人工心肺回路セットに併用される場合、胸部若 しくは胸腹部の大動脈瘤手術時における病変部大動脈の一時的バイパスを行う場合 又は経皮的心肺補助法（ＰＣＰＳ）を行う場合に算定できる。 イ 流量測定に用いるセルは別に算定できない。