特定保険医療材料（その他）【026～050】
026 栄養カテーテル (１) 経鼻用 ① 一般用 180円 ② 乳幼児用 ア 一般型 92円 イ 非ＤＥＨＰ型 144円 ③ 経腸栄養用 1,600円 ④ 特殊型 2,070円 (２) 腸瘻用 4,470円
(15) 栄養カテーテル 栄養カテーテルは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。
027 気管内チューブ (１) カフあり ① カフ上部吸引機能あり 2,710円 ② カフ上部吸引機能なし 587円 (２) カフなし 605円
(16) 気管内チューブ 気管内チューブは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。ただし、やむを得 ず24時間未満で使用した場合は、１個を限度として算定できる。
028 胃管カテーテル (１) シングルルーメン 89円 (２) ダブルルーメン ① 標準型 496円② 特殊型 1,480円 (３) マグネット付き 6,160円
(17) 胃管カテーテル 胃管カテーテルは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。
029 吸引留置カテーテル (１) 能動吸引型 ① 胸腔用 く う ア 一般型 ⅰ 軟質型 1,680円 ⅱ 硬質型 1,150円 イ 抗血栓性 3,200円 ② 心嚢・縦隔穿刺用 15,200円 の う せ ん ③ 肺全摘術後用 34,800円 ④ 創部用 ア 軟質型 5,050円 イ 硬質型 3,990円 ⑤ サンプドレーン 2,920円 (２) 受動吸引型 ① フィルム・チューブドレーン ア フィルム型 262円 イ チューブ型 920円 ② 胆膵用 す い ア 胆管チューブ 1,960円 イ 胆嚢管チューブ 12,500円 の う ウ 膵管チューブ 6,050円
(18) 吸引留置カテーテル 吸引留置カテーテルは、24時間以上体内（消化管内を含む。）に留置し、ドレナー ジを行う場合に算定できる。
030 イレウス用ロングチューブ (１) 標準型 ① 経鼻挿入型 25,700円 ② 経肛門挿入型 41,500円 こ う (２) スプリント機能付加型 37,000円
(19) イレウス用ロングチューブ ア イレウス用ロングチューブは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。 イ ガイドワイヤーは、別に算定できない。
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料
(１) 腎瘻用カテーテル ① ストレート型 737円 ② ピッグテイル型 5,830円 ③ マレコ型 6,390円 ④ カテーテルステント型 10,000円 ⑤ 腎盂バルーン型 2,330円 (２) 膀胱瘻用カテーテル 3,800円 (３) ダイレーター ① シースあり 2,620円 ② シースなし 2,100円 (４) ガイドワイヤー 2,410円 (５) 穿刺針 1,880円 (６) 膀胱瘻用穿孔針 5,710円
(20) 腎瘻又は膀胱瘻用材料 ア 膀胱瘻用カテーテルは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。 イ 腎瘻用カテーテルは、腎瘻術又はカテーテル交換術を行う際、24時間以上体内留 置した場合に算定できる。 ウ 膀胱瘻用カテーテルを交換した場合は、ダイレーター、ガイドワイヤー、穿刺針 及び膀胱瘻用穿孔針は別に算定できない。 エ いずれの材料も、原則として１個を限度として算定する。２個以上算定する場合 は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
032 経鼓膜換気チューブ (１) 短期留置型 4,090円 (２) 長期留置型 2,320円
(21) 経鼓膜換気チューブ 経鼓膜換気チューブは、24時間以上体内留置し、滲出性中耳炎の治療を行う場合に 算定できる。
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (１) カテーテル ① ストレート型 4,520円 ② 特殊型 5,600円(２) ダイレーター ① シースあり 2,620円 ② シースなし 2,100円 (３) ガイドワイヤー 2,410円 (４) 穿刺針 1,880円 せ ん (５) 経鼻法用ワイヤー 18,500円 (６) 経鼻法用カテーテル 7,200円
(22) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 ア カテーテル及び経鼻法用カテーテルは、24時間以上体内留置した場合に算定でき る。 イ いずれの材料も、１個を限度として算定する。２個以上算定する場合は、その詳 細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
034 胆道ステントセット (１) 一般型 ① 永久留置型 ア ステント ⅰ ロング 95,300円 ⅱ ショート 77,500円 イ デリバリーシステム 24,900円 ② 一時留置型 ア ステント 4,120円 イ デリバリーシステム 13,900円 (２) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり 239,000円 イ カバーなし 221,000円 ② 一時留置型 44,800円
(23) 胆道ステントセット ア 胆道ステントセットは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。 イ ガイドワイヤーは、別に算定できない。
035 尿管ステントセット (１) 一般型 ① 標準型 18,100円 ② 異物付着防止型 23,600円 ③ 長期留置型 136,000円 (２) 外瘻用 ろ う ① 腎盂留置型 う ア 標準型 8,010円 イ 異物付着防止型 44,300円 ② 尿管留置型 2,070円 (３) エンドパイロトミー用 27,500円
(24) 尿管ステントセットア 尿管ステントセットは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。 イ 外科的手術により尿管の再建を行う場合に算定できる。 ウ ガイドワイヤーは、別に算定できない。
036 尿道ステント (１) 一時留置（交換）型 ① 長期留置型 166,000円 ② 短期留置型 33,000円
(25) 尿道ステント ア 一時留置（交換）型尿道ステントは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。 イ 一時留置（交換）型尿道ステントを留置する際に使用するガイドワイヤーは、別 に算定できない。
037 交換用胃瘻カテーテル (１) 胃留置型 ① バンパー型 ア ガイドワイヤーあり 22,100円 イ ガイドワイヤーなし 17,300円 ② バルーン型 7,430円 (２) 小腸留置型 15,800円
(26) 交換用胃瘻カテーテル ア 交換用胃瘻カテーテルは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。
イ バンパー型の交換用胃瘻カテーテルは、４か月に１回を限度として算定できる。
038 気管切開後留置用チューブ (１) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4,350円ⅱ 二重管 5,870円 イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 3,730円 ⅱ 二重管 6,030円 ② カフなし気管切開チューブ 4,120円 (２) 輪状甲状膜切開チューブ 3,750円 (３) 保持用気管切開チューブ 6,100円
(27) 気管切開後留置用チューブ Ｔ型カニューレは、気管切開を行った場合に算定できる。
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (１) ２管一般(Ⅰ) 229円 (２) ２管一般(Ⅱ) ① 標準型 594円 ② 閉鎖式導尿システム 633円 (３) ２管一般(Ⅲ) ① 標準型 1,620円 ② 閉鎖式導尿システム 1,690円 (４) 特定(Ⅰ) 772円 (５) 特定(Ⅱ) 2,090円 (６) 圧迫止血 4,600円
(28) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテルは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。
040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (１) ダイアライザー ① Ⅰa型（膜面積1.5㎡未満） 1,590円 ② Ⅰa型（膜面積1.5㎡以上） 1,530円 ③ Ⅰb型（膜面積1.5㎡未満） 1,610円 ④ Ⅰb型（膜面積1.5㎡以上） 1,650円 ⑤ Ⅱa型（膜面積1.5㎡未満） 1,600円 ⑥ Ⅱa型（膜面積1.5㎡以上） 1,670円 ⑦ Ⅱb型（膜面積1.5㎡未満） 1,600円 ⑧ Ⅱb型（膜面積1.5㎡以上） 1,740円 ⑨ Ｓ型（膜面積1.5㎡未満） 1,660円 ⑩ Ｓ型（膜面積1.5㎡以上） 1,660円 ⑪ 特定積層型 5,780円 (２) ヘモフィルター 4,630円 (３) 吸着型血液浄化器（β２－ミクログロブリン除去用） 22,600円 (４) 持続緩徐式血液濾過器 ろ ① 標準型 26,500円 ② 特殊型 27,800円 (５) ヘモダイアフィルター 2,810円
(29) 人工腎臓用特定保険医療材料
ア 吸着型血液浄化器（β ２－ミクログロブリン除去用）は、関節痛を伴う透析アミ ロイド症であって、以下のａからｃまでのいずれの要件も満たしている患者に対し て、人工腎臓（血液透析に限る。）を行う際に用いた場合に、初回の使用日から１ 年を限度として算定する。
また、透析アミロイド症の治癒又は軽快により、一旦使用を終了した後再び疼痛 等の症状の出現を認めた場合は、以下のｂ及びｃの要件を満たすことを確認した場 合に限り、更に１年を限度として算定できる。３度目以降の使用にあっても同様の 取扱いとする。
ａ 手術又は生検により、β ２－ミクログロブリンによるアミロイド沈着が確認さ れている。
ｂ 透析歴が10年以上であり、以前に手根管開放手術を受けている。
ｃ 画像診断により骨嚢胞像が認められる。 なお、本材料を使用した場合は、診療報酬明細書の摘要欄に本材料の使用開始日 を記載する。
イ 人工腎臓用特定保険医療材料の材料価格には、回路の材料価格が含まれ別に算定 できない。
041 削除
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (１) シングルルーメン ① 一般型 7,830円 ② 交換用 2,060円 (２) ダブルルーメン以上 ① 一般型 15,000円 ② カフ型 45,400円
(30) 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテルは１週間に１本を限度として算定でき る。
043 削除
044 血漿交換用血漿分離器 29,100円
045 血漿交換用血漿成分分離器 24,300円
046 血漿交換療法用特定保険医療材料
(１) 血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器（劇症肝炎用） 71,600円
(２) 血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器（劇症肝炎用以外） 88,900円
(31) 血漿交換用血漿分離器、血漿交換用血漿成分分離器及び血漿交換療法用特定保険医療材料
ア 血漿交換用血漿分離器 血漿交換用血漿分離器の材料価格には、回路の材料価格が含まれる。
イ 血漿交換用血漿成分分離器
ａ 劇症肝炎及び薬物中毒の場合にあっては、二重濾過血漿交換療法は実施される ことがなく、したがって膜型血漿成分分離器は請求できない。
ｂ 回路は別に算定できない。
ウ 血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器
ａ 血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器として算定できるのは、以 下の各々のものである。
ⅰ 劇症肝炎又は術後肝不全に対して、ビリルビン及び胆汁酸の除去を目的に使 用した場合
ⅱ 難治性の家族性高コレステロール血症、巣状糸球体硬化症又は閉塞性動脈硬 化症に対して使用した場合（ＬＤＬ吸着器）
ⅲ 重症筋無力症、悪性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、ギラン・バレ ー症候群、多発性硬化症又は慢性炎症性脱髄性多発根神経炎に対して使用した 場合
ｂ 回路は別に算定できない。
047 吸着式血液浄化用浄化器（エンドトキシン除去用） 356,000円
(32) 吸着式血液浄化用浄化器
ア 回路は別に算定できない。
イ 吸着式血液浄化用浄化器（エンドトキシン除去用）は２個を限度として算定する。
ウ 肝性昏睡又は薬物中毒の際に行う吸着式血液浄化法において血漿分離及び吸着式 血液浄化を行う場合、吸着式血液浄化用浄化器（肝性昏睡用又は薬物中毒用）とセ ットになっている血漿分離器は血漿交換用血漿分離器として算定できる。
048 吸着式血液浄化用浄化器（肝性昏睡用又は薬物中毒用） 131,000円
049 白血球吸着用材料 (１) 一般用 123,000円 (２) 低体重者・小児用 126,000円
(33) 白血球吸着用材料 ア 回路は別に算定できない。 イ １日につき１個を限度として算定する。
050 削除