(62) 体外循環用カニューレ 付加機能のうち加算の対象となる付加されている生体適合性とは、ヘパリンコーテ ィング及び抗血栓性セグメント化ポリウレタンをいう。また、付加機能のうち、密封 ・固定、圧モニター及びベント（心筋保護カニューレにおけるもの）は加算の対象と ならない。

(63) 人工心肺回路

人工心肺と同時に行われた選択的冠灌流の際の回路については、人工心肺回路とし て算定できる。

(64) 補助人工心臓セット ア 体外型 ａ 成人用 ⅰ 当該材料の材料価格には、補助人工心臓血液ポンプ、送血用カニューレ、脱 血用カニューレ、駆動用チューブ、心房カフ、スキンカフ、タイバンド及びシ リコン栓の材料価格が含まれ別に算定できない。 ⅱ 左心補助、右心補助についてそれぞれ１個を限度として算定できる。 ｂ 小児用 ⅰ 血液ポンプ、動脈送血用カニューレ及びドライビングチューブはいずれも、 左心補助、右心補助についてそれぞれ１個を限度として算定する。脱血用カニ ューレは、左心補助について、心尖部脱血用カニューレ又は心房脱血用カニュ ーレを、いずれか１個を限度として算定する。右心補助については、心房脱血 用カニューレを、１個を限度として算定する。アクセサリーセットは、血液ポ ンプを算定する際に１個を限度として算定する。 ⅱ 当該材料を、前回算定日を起算日として３ヶ月以内に算定する場合には、そ の詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。 ⅲ 当該材料は、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使 用した場合に限り算定する。 イ 植込型（非拍動流型） ａ 当該材料の材料価格には、血液ポンプ、送血用人工血管、脱血用人工血管、コ ントロールユニット等の材料価格が含まれ、別に算定できない。 ｂ 当該材料（水循環回路セットを除く。）を植え込み後に再度植え込む必要が生 じた場合、及び水循環回路セットを、前回算定日を起算日として３か月以内に算 定する場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。 ｃ 当該材料は、心臓移植適応の重症心不全患者で、薬物療法や体外式補助人工心 臓などの補助循環法によっても継続した代償不全に陥っており、かつ、心臓移植 以外には救命が困難と考えられる症例に対して、心臓移植までの循環改善に使用 する。 ｄ 当該材料は、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用 した場合に限り算定する。

(65) 心臓手術用カテーテル ア 心臓手術用カテーテルに併用されるガイドワイヤー等の特定保険医療材料は別途 算定できる。 イ 経皮的冠動脈形成術用カテーテル・再狭窄抑制型は、冠動脈ステント内再狭窄病 変に対して使用された場合に限り算定できる。 ウ 特定保険医療材料以外の保険医療材料であって心臓手術用カテーテルに併用され るもの（三方活栓、延長チューブ、インデフレーター等）は算定できない。 エ 冠動脈用ステントセット・救急処置型は、対象血管内径2.75mmから5.0mmの冠動 脈又は伏在静脈グラフトに穿孔が生じ、心嚢内への止血が困難な血液漏出がある患 者に対する救命の為の緊急処置に使用された場合のみ算定できる。オ 冠動脈用ステントセット・救急処置型は、本医療材料による処置が不成功となっ た場合に適切な処置が行えるよう、心臓外科的処置のできる施設若しくは近隣の医 療機関との連携により緊急事態に対応できる施設で使用された場合のみ算定でき る。 カ 冠動脈用ステントセット・救急処置型は、血管造影法、経皮的冠動脈形成術及び 経皮的冠動脈ステント留置術に熟練し、かつ、本医療材料を用いた手技に関する所 定の研修を修了した医師が使用すること。 キ 冠動脈狭窄部貫通用カテーテルは慢性完全狭窄症例や冠動脈完全閉塞の急性心筋 梗塞等ガイドワイヤー通過困難な症例において、経皮的冠動脈形成術の施行時に使 用した場合に算定できる。 ク 特殊カテーテルのうち、高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの材料価 格には、同時に使用されるモータードライブユニット等（アドバンサー、カッター カテーテル、止血弁等）の費用が含まれ別に算定できない。

(66) ガイディングカテーテル ア 冠動脈用は、冠動脈形成術を施行する際に使用した場合のみ算定できる。 イ 腹部四肢末梢用は、経皮的四肢血管拡張術及び血栓除去術を行う際に使用した場合にのみ算定できる。 ウ 脳血管用は、脳血管の手術の際に使用した場合のみ算定できる。 エ 高度屈曲対応型は、脳動脈瘤治療用フローダイバーターの留置を補助する目的で 使用した場合に限り算定できる。

(67) 血管内手術用カテーテル ア 経皮的脳血管形成術用カテーテルは、頭蓋内血管の経皮的形成術に使用した場合 に算定できる。 イ 下大静脈留置フィルターセット ａ フィルター、フィルター・デリバリー・カテーテル、ガイドワイヤー、ダイレ ーター、シース、ローディング・コーン及びローディング・ツールは、別に算定 できない。 ｂ 留置後抜去することを前提としたテンポラリー下大静脈留置フィルターは算定 できない。 ウ 血管内異物除去用カテーテル ａ リードロッキングデバイスについては、当該材料を用いた手技に関する所定の 研修を終了した医師が使用した場合に限り算定できる。 ｂ リード抜去スネアセットについては、リード断線等、通常の血管内異物除去用 カテーテル大血管用では抜去困難と判断されるリードの抜去を目的として、関係 学会の定める当該材料の実施基準に準じて使用した場合に限り算定できる。 エ 血栓除去用カテーテル ａ 脳血栓除去用は、１回の手術に対し、３本を限度として算定する。 ｂ 脳血栓除去用は、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が 使用した場合に限り算定できる。 ｃ 脳血栓除去用を使用するに当たっては、関係学会の定める実施基準に準じるこ と。 オ 塞栓用コイル・コイル・特殊型については、所定の研修を修了した医師が実施した場合に限り算定できる。 カ 下肢動脈狭窄部貫通用カテーテルについては、ガイドワイヤーの通過が困難な慢 性完全閉塞下肢動脈において、経皮的血管形成術を実施した場合に限り算定できる。 なお、経皮的血管形成術前の患者の病変部の所見及び下肢動脈狭窄部貫通用カテー テルを使用する医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。 キ 血管塞栓用プラグ ａ 心臓及び頭蓋内血管を除く、動静脈奇形、瘤、動静脈瘻等の異常血管、出血性 病変、肝臓腫瘍の栄養血管のうち、直径２mm以上の血管に使用した場合に算定で きる。なお、患者の血管病変部の所見（直径を含む。）を診療報酬明細書の摘要 欄に記載すること。 ｂ プッシャーワイヤー及びローダーは別に算定できない。 ク 冠動脈カテーテル交換用カテーテルは、１回の手術に対し、１本を限度として算 定する。 ケ 体温調節用カテーテルは、くも膜下出血、頭部外傷又は熱中症による急性重症脳 障害に伴う発熱患者に対し、体温調節の補助として使用した場合に限り算定できる。 コ 脳血管用ステントセットは以下のいずれかの目的で使用した場合に限り算定でき る。 ａ 血管形成術時に生じた血管解離、急性閉塞又は切迫閉塞に対する緊急処置 ｂ 他に有効な治療法がないと判断される血管形成術後の再治療 サ 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム ａ 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステムは、１回の手術に当たり１個限度 として算定できる。 ｂ 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステムは、当該材料を用いた手技に関す る所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。 ｃ 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステムを使用するに当たっては、日本脳 神経外科学会、日本脳卒中学会及び日本脳神経血管内治療学会作成の「頭蓋内動 脈ステント（脳動脈瘤治療用Flow Diverter）適正使用指針」を遵守すること。

(67-2) 尿路拡張用カテーテル ガイドワイヤーは、別に算定できない。

(68) 胆道結石除去用カテーテルセット ガイドワイヤーは、別に算定できない。

(69) 腎・尿管結石除去用カテーテルセット ガイドワイヤーは、別に算定できない。

(69-2) 組織拡張器 当該材料は、以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。 ア 形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している医師、若しく は、その指導下で研修を行う医師であること。 イ 関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録さ れていること。

(70) 輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用） 輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）は、１日当たり、1,000mL以上の輸血 を行う場合（体重40kg以下の患者については、体重１kg当たり25mL以上の輸血を行う場合）に算定できる。ただし、血漿製剤中の白血球の除去を目的とするものは算定できない。

(71) 輸血用血液フィルター（赤血球製剤用白血球除去用）及び輸血用血液フィルター（血 小板製剤用白血球除去用） 輸血用血液フィルター（赤血球製剤用白血球除去用）及び輸血用血液フィルター（血 小板製剤用白血球除去用）は、白血病、再生不良性貧血、慢性腎不全等同一の疾患に 対して10回以上の反復輸血が行われる場合（行われることが予想される場合を含む。） に算定できる。ただし、血漿製剤中の白血球の除去を目的とするものは算定できない。

(73) 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 ア 両室ペーシング機能付き植込型除細動器は、施設基準に適合しているものとして 地方厚生（支）局長等に届け出た保険医療機関において、以下のいずれにも該当す る患者に対して実施した場合に算定する。ただし、薬事承認又は認証された使用目 的以外に用いた場合は算定できない。 ａ ⅰ又はⅱの基準を全て満たすこと ⅰ ①NYHAクラスⅡ ②左室駆出率30％以下 ③QRS幅150ms以上 ④左脚ブロック ⑤洞調律 ⅱ ①NYHAクラスⅢ又はⅣ ②左室駆出率35％ 以下 ③QRS幅120ms以上 ｂ 次のいずれかに該当すること。 ⅰ 致死性不整脈による心停止に伴う意識消失の既往を有する患者 ⅱ 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の既往を有する患者 ⅲ 非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査により心室頻拍又 は心室細動が誘発される患者 イ 両室ペーシング機能付き植込型除細動器の移植術を行った患者については、診療 報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。 ウ MRIに対応していないリードと組み合わせて、単極又は双極用・MRI対応型を使用 する場合は、単極又は双極用・標準型を算定する。

(74) 肝動脈塞栓材 肝動脈塞栓材は、肝細胞癌患者に対する肝動脈塞栓療法において使用した場合に限 り算定できる。

(75) 大動脈用ステントグラフト ア 腹部大動脈用ステントグラフトは腹部大動脈瘤に対して外科手術による治療が第 一選択とならない患者で、かつ、当該材料の解剖学的適応を満たす患者に対して、 ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる。 なお、腹部大動脈用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定め る当該材料の実施基準に準じること。また、腹部大動脈瘤の治療を目的とした外科 手術を比較的安全に行うことが可能な患者に対しては、外科手術を第一選択として治療方法を選択すること。算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に外科手術が 第一選択とならない旨及び当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。 イ 胸部大動脈用ステントグラフトは、１回の手術に対し１個を限度として算定でき る。なお、以下の場合には１回の手術に対して２個を限度として算定して差し支え ない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料によ る治療が適応となる旨を記載すること。また、胸部大動脈用ステントグラフトを使 用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。 ａ １個のステントグラフトで治療が可能な長さを超えるため、複数個の使用が必 要な場合 ｂ 中枢側及び末梢側の固定部位の血管径が異なり、１個のステントグラフトで許 容できる範囲を超えるため、複数個の組み合わせによる使用が必要な場合 ウ 胸部大動脈用ステントグラフトの血管分岐部対応型は、腕頭動脈、左総頸動脈、 左鎖骨下動脈等の主要血管分岐部を含む部位に使用した場合に算定できる。その際、 診療報酬明細書の摘要欄に該当する主要分岐血管名を記載すること。 エ 大動脈解離用ステントグラフトは、当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を有 する急性期Stanford B型大動脈解離を有する患者のうち、内科的治療が奏効しない 患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合に限り算定できる。なお、 大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材 料の実施基準に準じること。 オ 大動脈解離用ステントグラフト（メイン部分）、大動脈解離用ステントグラフト （補助部分）及び大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント）は、１回の手術 に対し、それぞれ１個を限度として算定する。なお、ベアステントについては、複数個のベアステントによる治療が必要である場合、２個を限度として算定して差し 支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の「摘要」欄に複数個の当該 材料による治療が適応となる旨を記載すること。

(77) 血管内光断層撮影用カテーテル ア 血管内超音波法(IVUS)で観察が困難であるが、血管内腔及び血管壁表層の観察が 必要な場合にのみ算定できる。 イ 血管内光断層撮影用カテーテルは、一連の検査、画像診断又は手術につき1本のみ算定できる。

(78) ヒト自家移植組織 ア 自家培養表皮 ａ 自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷で、かつ、受傷面 積として深達性Ⅱ度熱傷創及びⅢ度熱傷創の合計面積が体表面積の30％以上の熱傷の場合であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、一連につき40枚を限度 として算定する。 ｂ 深達性Ⅱ度熱傷創への使用は、Ⅲ度熱傷と深達性Ⅱ度熱傷が混在し、分けて治 療することが困難な場合に限る。 ｃ 凍結保存皮膚を用いた皮膚移植術を行うことが可能であって、救命救急入院料 ３、救命救急入院料４、特定集中治療室管理料２又は特定集中治療室管理料４の 施設基準の届出を行っている保険医療機関において実施すること。ｄ ヒト自家移植組織（自家培養表皮）を使用した患者については、診療報酬請求 に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。 イ 自家培養軟骨 ａ 膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（変形性膝関節症を除 く。）で、他に治療法がなく、かつ、軟骨欠損面積が４cm2以上の軟骨欠損部位に 使用する場合にのみ算定できる。 ｂ 使用した個数、大きさにかかわらず、所定の価格を算定する。 ｃ 当該材料は、以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。 ⅰ 整形外科の経験を５年以上有しており、関節軟骨修復術10症例以上を含む膝 関節手術を術者として100症例以上実施した経験を有する常勤の医師であるこ と。 ⅱ 所定の研修を修了していること。なお、当該研修は、次の内容を含むもので あること。 ① 当該材料の適応に関する事項 ② 変形性膝関節症との鑑別点に関する事項 ③ 軟骨採取法に関する事項 ④ 周術期管理に関する事項 ⑤ 合併症への対策に関する事項 ⑥ リハビリテーションに関する事項 ⑦ 全例調査方法に関する事項 ⑧ 手術方法に関する事項（当該材料に類似した人工物を用いた手技を含む。） ｄ ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を使用した患者については、診療報酬請求 に当たって、診療報酬明細書に使用する医療上の必要性及び軟骨欠損面積等を含 めた症状詳記を添付すること。