特定保健医療材料（その他） 【051～071】
051 腹膜透析用接続チューブ 13,000円
052 腹膜透析用カテーテル (１) 長期留置型 ① ストレート型 63,400円 ② 逆Ｕ字型 110,000円 (２) 緊急留置型 921円
(34) 腹膜透析用カテーテル ガイドワイヤー及び穿刺針は別に算定できない。
053 腹膜透析液交換セット (１) 交換キット 544円 (２) 回路 ① Ｙセット 873円 ② ＡＰＤセット 5,370円 ③ ＩＰＤセット 1,020円
(34-2) 腹膜透析液交換セット 腹膜透析液交換セットの取扱いは、上記Ⅰの２の(１)に準じる。
054 腹水濾過器、濃縮再静注用濃縮器（回路を含む。） 64,100円
055 副鼻腔炎治療用カテーテル 3,160円
(35) 副鼻腔炎治療用カテーテル 副鼻腔炎治療用カテーテルは３本を限度として算定する。
056 副木 (１) 軟化成形使用型 ① 手指・足指用 2,630円 ② 上肢用 1,740円 ③ 下肢用 4,610円 ④ 鼻骨用 1,010円 (２) 形状賦形型 ① 手指・足指用 121円 ② 上肢用 403円 ③ 下肢用 701円 ④ 鼻骨用 5,050円 (３) ハローベスト（ベスト部分） 258,000円 (４) ヒール 363円
(36) 副木 ア 副木は、その患者のみの使用で消耗する程度のものに限り算定することができる。 他の患者に対し何回も使用し得るもの又は器具と認められる副木について算定する ことは認められない。 副木には、矯正包帯などに用いる厚紙などは含まない。 イ クラーメル副子は副木に含まれる。 ウ 下肢のヒール付ギプス包帯を行った場合のヒールは、特定保険医療材料として算 定する。 エ クラーメル副子、指アルミ副子については、特定保険医療材料として算定し、外 転シーネ、腕関節及び指能動副子については、専門技工家の組立その他複雑な製作 を要すると考えられるので療養費払いとする。 オ 区分番号「Ｋ１４４」体外式脊椎固定術のベスト式の器械・器具に用いられるベ スト部分は、その患者のみの使用により消耗する程度のものに限り算定できる。
057 人工股関節用材料 (１) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ（直接固定型） ア 標準型 131,000円 イ 特殊型(Ⅰ) 184,000円 ウ 特殊型(Ⅳ) 139,000円 エ デュアルモビリティ用 143,000円 ② 臼蓋形成用カップ（間接固定型） 83,400円 ③ カップ・ライナー一体型（間接固定型） ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ) 77,800円 イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ) 94,800円 ④ ライナー ア 標準型 49,500円 イ 特殊型 71,700円ウ デュアルモビリティ対応型 75,800円 ⑤ デュアルモビリティ化ライナー 56,700円 (２) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム（直接固定型） た い ア 標準型 314,000円 イ 特殊型(Ⅰ) 518,000円 ウ 特殊型(Ⅱ) 431,000円 ② 大腿骨ステム（間接固定型） 183,000円 た い ③ 大腿骨ステムヘッド た い ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) 87,600円 イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) 116,000円 た い ④ 人工骨頭用 ア モノポーラカップ 85,600円 イ バイポーラカップ(Ⅰ) 113,000円 ウ バイポーラカップ(Ⅱ) 137,000円 ⑤ 大腿骨ネック 96,000円 (３) 単純人工骨頭 98,900円
058 人工膝関節用材料 (１) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料（直接固定型） 253,000円 ② 全置換用材料（間接固定型） ア 標準型 247,000円 イ 特殊型 351,000円 ③ 片側置換用材料（直接固定型） 182,000円 ④ 片側置換用材料（間接固定型） ア 標準型 146,000円 イ 特殊型 183,000円 (２) 脛骨側材料 ① 全置換用材料（直接固定型） ア 標準型 151,000円 イ 特殊型 200,000円 ② 全置換用材料（間接固定型） 147,000円 ③ 片側置換用材料（直接固定型） 186,000円 ④ 片側置換用材料（間接固定型） 109,000円 (３) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) 36,100円 ② 膝蓋骨置換用材料(Ⅲ) 47,300円 (４) インサート(Ⅰ) 54,500円 (５) インサート(Ⅱ) 71,700円
(37) 人工股関節用材料及び人工膝関節用材料 ア 人工股関節用材料及び人工膝関節用材料に併用される部品は、特に規定する場合を除き、所定点数に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算定できな い。 イ 臼蓋形成用カップ及びライナーが組み合わされ一体化されている製品であって、 固定方法が間接固定である製品を使用した場合は、カップ・ライナー一体型（間接 固定型）を算定する。 ウ 大腿骨ステム（直接固定型）・特殊型（Ⅱ）と大腿骨ネックを同時に算定するこ とはできない。 エ イ及びウに規定する場合を除き、複数の機能区分が一体化されている製品を使用 した場合は、それぞれ算定する。 オ 臼蓋形成用カップ（直接固定型）・デュアルモビリティ用及び骨盤側材料・デュ アルモビリティ化ライナーは骨盤側材料・ライナー・デュアルモビリティ対応型と 組み合わせて使用した場合に限り、それぞれ算定する。
059 オプション部品 (１) 人工関節用部品 ① 一般オプション部品 20,400円 ② カップサポート 26,200円 (２) 人工膝関節用部品 し つ ① 人工関節用部品(Ⅰ) 65,200円 ② 人工関節用部品(Ⅱ) 216,000円 (３) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ) 12,300円 ② 人工関節固定強化部品(Ⅱ) 15,400円(４) 再建用強化部品 577,000円 (５) 人工股関節用部品 ① 骨盤用(Ⅰ) 200,000円 ② 骨盤用(Ⅱ) 205,000円
(38) オプション部品 ア 人工関節固定強化部品として算定できるのは、臼蓋用及び脛骨コンポーネント用 のスクリューであり、固定用内副子であるスクリューを使用した場合は、固定用内 副子として算定する。 イ 人工股関節用部品・骨盤用（Ⅱ）は、骨欠損の状態に応じて適切な形状のものを 必要最小限使用することとし、１回の手術に対し、２個を限度として算定する。
060 固定用内副子（スクリュー） (１) 一般スクリュー（生体用合金Ⅰ） ① 標準型 5,970円 ② 特殊型 6,890円 (２) 一般スクリュー（生体用合金Ⅱ） 1,540円 (３) 一般スクリュー（アルミナセラミック） 24,500円 (４) 中空スクリュー・Ｓ 18,200円 (５) 中空スクリュー・Ｌ 24,600円 (６) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用） 3,170円 ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー 34,500円 ⅱ 座金型 21,400円 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 103,000円 ⅱ 一般用 30,300円 ウ 義眼等人工物固定用 22,800円
(38-2) 固定用内副子（スクリュー） その他のスクリュー・特殊型・軟骨及び軟部組織用・特殊固定用アンカーについ ては、１製品に複数のアンカーを含む場合、使用したアンカー毎に算定できる。
061 固定用内副子（プレート） (１) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ） 19,400円 (２) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｌ） 27,600円 (３) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｓ） 3,500円 (４) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｌ） 8,140円 (５) 有角プレート（生体用合金Ⅰ） 36,100円 (６) 有角プレート（生体用合金Ⅱ） 30,400円 (７) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ） ① 標準型 77,500円 ② 内外反変形矯正用（小児） 86,100円 ③ 患者適合型 83,900円 (８) 骨端用プレート（生体用合金Ⅱ） 29,600円 (９) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型 12,700円 ⅱ メッシュ型 69,500円 イ 下顎骨・骨盤再建用 ⅰ 標準型 62,200円 ⅱ 三次元型 71,300円 ウ 人工顎関節用 113,000円 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型 15,500円 ⅱ クランプ型 19,100円 ② 特殊 ア 骨延長用 118,000円イ スクリュー非使用型 173,000円
(38-3) 固定用内副子（プレート） ア ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ）及びストレートプレート（生体用合金 Ⅰ・Ｌ）を胸骨に用いる場合は、以下のいずれかに該当した場合に限り算定できる。 その際、診療報酬明細書の摘要欄に該当する項目を記載すること。 ａ 高度肥満（ＢＭＩ３０以上）の患者 ｂ インスリン依存型糖尿病の患者 重症ハイリスク症例と考えられる患者（高度慢性閉塞性肺疾患、ステロイド ｃ 使用患者、両側内胸動脈を使用したバイパス例、起立時・歩行時に上肢に体 重をかける必要のある脳神経疾患患者等） イ 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）・患者適合型は、医師が患者適合型以外のプ レートでは十分な治療効果が得られないと判断した場合又は患者適合型以外のプ レートを使用した場合に比べ大きな治療効果が得られると判断した場合に限り算 定する。
062 大腿骨外側固定用内副子 た い (１) つばなしプレート 53,500円 (２) つばつきプレート 95,400円 (３) ラグスクリュー 29,100円 (４) スライディングラグスクリュー 60,500円 (５) 圧迫固定スクリュー 7,560円
(39) 大腿骨外側固定用内副子 ア スラストプレート人工股関節システムを使用して人工股関節置換術を行った場合 は、ラグスクリュー及びつばなしプレートにより算定する。 イ スラストプレート人工股関節システムを固定するために用いるスクリューは、一 般スクリューとして算定できる。
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (１) ワッシャー 2,640円 (２) ナット 458円
064 脊椎固定用材料 (１) 脊椎ロッド 35,900円 (２) 脊椎プレート（Ｓ） ① 標準型 38,400円 ② バスケット型 42,100円 (３) 脊椎プレート（Ｌ） 134,000円 (４) 椎体フック 68,900円 (５) 脊椎スクリュー（固定型） 63,400円 (６) 脊椎スクリュー（可動型） 100,000円 (７) 脊椎スクリュー（アンカー型） 34,000円 (８) 脊椎コネクター 44,000円 (９) トランスバース固定器 65,500円 (10) 椎体ステープル 39,500円 (11) 椎体ワッシャー 12,000円
(40) 脊椎固定用材料 ア Ｕ字型脊椎ロッドは、脊椎ロッド２本とトランスバース固定器１本を組み合わせ たものとして算定して差し支えない。また、レクタングル型脊椎ロッドは、脊椎ロッド２本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。 イ 脊椎ロッドと脊椎プレートの機能を併せて持つものについては、主たる機能に係 るもののみを算定する。 ウ 脊椎ロッドと椎体フックが組み合わされ一体化されたものについては、それぞれ 算定して差し支えない。 エ トランスバース固定器と椎体フックの機能を併せて持つものについては、それぞ れ算定して差し支えない。 オ Ｕ字型プレート（後頭骨を支持する機能を有するものに限る。）は、脊椎プレー ト（Ｓ）２枚を組み合わせたものとして算定できる。
065 人工肩関節用材料 (１) 肩甲骨側材料 ①グレノイドコンポーネント ア 標準型 127,000円 イ 特殊型 141,000円 ② 関節窩ヘッド か ア 標準型 155,000円 イ 部分補正型 164,000円 ③ ベースプレート ア 標準型 164,000円 イ 特殊型 184,000円 (２) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ステム ア 標準型 279,000円 イ 特殊型 310,000円 ② ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド 210,000円 イ トレイ 50,000円 ③ スペーサー 98,600円 ④ インサート ア 標準型 32,500円 イ 特殊型(Ⅰ) 34,900円 ウ 特殊型(Ⅱ) 53,600円 (３) 切換用 41,900円
066 人工肘関節用材料(１) 上腕骨ステム 217,000円 (２) 尺骨ステム 169,000円 (３) 橈骨側材料 153,000円 と う (４) コンダイル 24,800円 (５) ベアリング ① 標準型 １セット当たり160,000円 ② 特殊型 １セット当たり190,000円
(40-2) 人工肩関節用材料及び人工肘関節用材料 ア トレイ、スペーサー、関節窩ヘッド及びベースプレートについては、腱板機能不 全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用した場合に限り算定す る。 イ 切換用を用いる場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載するこ と。 ウ 人工肩関節用材料及び人工肘関節用材料に併用される部品については、特に規定 する場合を除き、所定点数に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算 定できない。 エ 複数の機能区分が一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。
067 人工手関節・足関節用材料 (１) 人工手関節用材料 ① 橈骨側材料 保険医療機関における購入価格による。 ② 中手骨側材料 上に同じ。 ③ 一体型 上に同じ。 (２) 人工足関節用材料 ① 脛骨側材料 362,000円 け い ② 距骨側材料 288,000円
068 人工指関節用材料 (１) 人工手指関節用材料 ① 人工手根中手関節用材料 ア 大菱形骨側材料 146,000円 イ 中手骨側材料 237,000円 ② その他の人工手指関節用材料 ア 近位側材料 108,000円 イ 遠位側材料 93,000円 ウ 一体型 96,300円 エ 人工手根骨用 208,000円 (２) 人工足指関節用材料 ① 近位側材料 保険医療機関におけ る購入価格による。 ② 遠位側材料 上に同じ。 ③ 一体型 97,300円
069 上肢再建用人工関節用材料 (１) 再建用上腕骨近位補綴用材料 402,000円 (２) 再建用上腕骨遠位補綴用材料 605,000円 (３) 再建用尺骨側材料 619,000円
070 下肢再建用人工関節用材料 (１) 再建用臼蓋形成カップ 591,000円 (２) 再建用大腿骨近位補綴用材料 870,000円 (３) 再建用大腿骨遠位補綴用材料 742,000円 (４) 再建用大腿骨表面置換用材料 615,000円 (５) 再建用脛骨近位補綴用材料 720,000円 (６) 再建用脛骨表面置換用材料 685,000円
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (１) カスタムメイド人工関節 保険医療機関におけ る購入価格による。 (２) カスタムメイド人工骨 ① カスタムメイド人工骨（Ｓ） 785,000円 ② カスタムメイド人工骨（Ｍ） 873,000円 ③ カスタムメイド人工骨（Ｌ） 862,000円
(41) 上肢再建用人工関節用材料、下肢再建用人工関節用材料並びにカスタムメイド人工 関節及びカスタムメイド人工骨 上肢再建用人工関節用材料、下肢再建用人工関節用材料並びにカスタムメイド人工 関節及びカスタムメイド人工骨については、原則として悪性腫瘍、再置換等の症例に 限って使用できる。なお、当該保険医療材料を使用した場合には、その詳細な理由を 診療報酬明細書の摘要欄に明記する。